Operación de hernia crural: cuándo es necesaria y cómo se realiza

La hernia crural es la menos frecuente de las hernias de la ingle, pero también la más difícil de diagnosticar. Al contrario que la hernia inguinal, se da más en mujeres que en hombres. Es silenciosa, pueden pasar meses sin dar señales claras y cuando da la cara, suele hacerlo de forma brusca, con una complicación que no da margen para esperar. La tasa de estrangulación de la hernia crural es significativamente más alta que la de cualquier otra hernia de la pared abdominal.

Por eso, a diferencia de la hernia inguinal —donde en algunos pacientes asintomáticos podemos valorar una actitud expectante durante un tiempo— cuando la hernia crural se diagnostica, hay que operar. No importa si el paciente no tiene síntomas intensos. El riesgo de complicación grave es demasiado alto para dejarla en observación.

En este artículo explico en detalle por qué la hernia crural debe operarse siempre, cómo se realiza la intervención, cuál es la diferencia entre laparoscopia y cirugía robótica en este caso específico y qué puede esperar el paciente semana a semana durante la recuperación.

¿Por qué la hernia crural siempre debe operarse?

La hernia crural —también llamada hernia femoral— ocurre cuando parte del contenido abdominal protruye a través del conducto crural, un espacio situado por debajo del ligamento inguinal en la parte superior del muslo. 

A diferencia del canal inguinal, que es relativamente amplio, el conducto crural es un orificio estrecho, rígido y rodeado de estructuras que no ceden fácilmente. Esa rigidez es exactamente lo que la hace tan peligrosa.

Cuando el contenido abdominal —habitualmente tejido graso o una porción de intestino— queda atrapado en ese orificio estrecho, el cuello de la hernia lo comprime sin apenas margen. 

La consecuencia puede ser la interrupción del riego sanguíneo del tejido herniado, lo que provoca su necrosis en cuestión de horas. Es lo que llamamos estrangulación herniaria, y en la hernia crural ocurre con una frecuencia muy superior a la de otros tipos de hernia.

Los estudios publicados en la literatura quirúrgica cifran el riesgo de estrangulación de la hernia crural en torno al 40% a lo largo de la vida de la hernia. Para comparar: en la hernia inguinal, ese riesgo es de aproximadamente el 3–5%. Esta diferencia cambia radicalmente la indicación quirúrgica.

En la hernia crural, la cirugía electiva es siempre preferible a la cirugía de urgencia. Una operación programada, con el paciente bien estudiado y en condiciones óptimas, tiene un riesgo quirúrgico muy inferior al de una urgencia por estrangulación, que puede requerir resección intestinal y tiene una mortalidad significativamente más alta, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades.

Por eso, cuando diagnostico una hernia crural, no espero a que el paciente tenga más síntomas. La indico de forma planificada en cuanto el paciente está en condiciones de operarse.

La hernia crural y la inguinal: diferencia quirúrgica clave

Quien ha leído sobre hernias de la ingle probablemente sabe que la hernia inguinal y la hernia crural comparten la misma zona anatómica de referencia —la ingle— pero son patologías distintas con diferente localización, diferente perfil de paciente y diferente comportamiento clínico. Lo que muchos pacientes no saben es que también tienen implicaciones quirúrgicas distintas que afectan a la decisión sobre la técnica.

La hernia inguinal sale por encima del ligamento inguinal, a través del canal inguinal. La crural sale por debajo de ese mismo ligamento, a través del conducto femoral. Esta diferencia de centímetros determina que el acceso quirúrgico y la colocación de la malla tengan particularidades específicas.

En la hernia crural, el conducto femoral está delimitado por estructuras que no pueden moverse fácilmente: el ligamento inguinal por arriba, el ligamento de Cooper por dentro, los vasos femorales por fuera —la vena femoral corre inmediatamente lateral al orificio herniario— y el ligamento lacunar por su parte medial. Esa proximidad a la vena femoral es el factor técnico más importante de la operación: una disección incorrecta puede lesionar ese vaso. Es uno de los argumentos más sólidos para operar por vía mínimamente invasiva, donde la visión amplificada reduce ese riesgo.

Otro aspecto relevante es que una proporción significativa de hernias crurales coexisten con una hernia inguinal ipsilateral —del mismo lado— que puede ser pequeña y no haberse diagnosticado todavía. El abordaje laparoscópico o robótico permite explorar simultáneamente el espacio preperitoneal y reparar ambos defectos en la misma intervención, algo que con cirugía abierta requeriría dos incisiones o accesos diferentes.

Cómo se opera una hernia crural: laparoscopia avanzada

En Hernia Center operamos la hernia crural exclusivamente por vía mínimamente invasiva. La cirugía abierta convencional —que sigue realizándose en muchos centros mediante incisión en la ingle— tiene tasas de recidiva más altas para la hernia crural que la vía laparoscópica, requiere una disección más limitada de los planos anatómicos y no permite explorar el espacio preperitoneal completo para descartar hernias asociadas.

La técnica laparoscópica que utilizamos en Hernia Center para la hernia crural es la TAPP —reparación transabdominal preperitoneal—, que accede al espacio preperitoneal a través de la cavidad abdominal.

El procedimiento se realiza bajo anestesia general. Realizo tres pequeñas incisiones de entre 5 y 12 milímetros: una en el ombligo para la óptica y dos en los flancos para los instrumentos de trabajo. Tras insuflar CO₂ para crear el espacio de trabajo, incido el peritoneo por encima del defecto herniario y diseño un colgajo que me permite acceder al espacio preperitoneal donde reside el conducto crural.

Una vez en ese plano, reduzco el contenido herniario —devuelvo al abdomen lo que había protruido— e identifico con precisión los límites anatómicos del defecto: el ligamento inguinal, el ligamento de Cooper, los vasos femorales y el orificio herniario propiamente dicho. Esta identificación precisa es fundamental para colocar la malla correctamente sin riesgo de compresión vascular.

A continuación coloco una malla de polipropileno de baja densidad de tamaño suficiente para cubrir con amplitud el defecto crural y, en la misma maniobra, los posibles defectos inguinales directos o indirectos del mismo lado. Esta cobertura amplia del espacio preperitoneal reduce el riesgo de recidiva y evita que un defecto inguinal no diagnosticado previamente se manifieste después de la cirugía. 

Fijo la malla si las características del caso lo requieren y cierro el peritoneo con sutura continua absorbible para que la malla quede completamente peritonealizada, sin contacto con los órganos abdominales.

El tiempo quirúrgico habitual para una hernia crural unilateral por vía laparoscópica oscila entre 40 y 60 minutos en casos estándar. El paciente recibe el alta hospitalaria en la mayoría de los casos en las 24 horas siguientes a la intervención.

Cirugía robótica Da Vinci: cuándo y por qué la uso

La cirugía robótica Da Vinci aporta en la hernia crural las mismas ventajas generales que en el resto de hernias —visión tridimensional magnificada, movimientos articulados que eliminan el temblor, mayor precisión en la disección— pero hay situaciones específicas de la hernia crural en las que esa precisión adicional tiene un valor clínico especialmente relevante.

La indico de forma preferente en los siguientes escenarios:

Hernias crurales recidivadas. Cuando la hernia crural ha sido operada previamente —ya sea por vía abierta o laparoscópica— el espacio preperitoneal presenta adherencias y tejido cicatricial que dificultan la disección en los planos correctos. La visión tridimensional y la articulación de los instrumentos robóticos permiten una disección más controlada y segura en ese terreno complicado.

Proximidad crítica a los vasos femorales. En hernias crurales con el saco herniario muy adherido a la vena femoral o en pacientes con anatomía compleja, la precisión del robot reduce el riesgo de lesión vascular durante la disección. En la laparoscopia convencional, los instrumentos rígidos limitan los ángulos de trabajo en ese espacio estrecho; los brazos articulados del Da Vinci permiten maniobrar con mayor libertad.

Hernias crurales bilaterales complejas. Cuando se reparan simultáneamente ambos lados con patología compleja en alguno de ellos, la robótica facilita el control del campo quirúrgico y permite una mayor concentración en cada hemicampo sin comprometer la precisión.

Pacientes con cirugías pélvicas previas. La prostatectomía, la histerectomía u otras intervenciones pélvicas generan adherencias en el espacio de Retzius y el espacio preperitoneal que complican el acceso laparoscópico. La robótica facilita la disección en ese terreno adherencial.

En los casos estándar de hernia crural sin complicaciones previas, la laparoscopia avanzada ofrece resultados equivalentes y es la opción que utilizo habitualmente. 

La decisión entre una técnica y otra se toma siempre de forma individualizada, tras revisar el historial quirúrgico del paciente y las características del defecto en las pruebas de imagen.

La malla en la hernia crural: por qué es imprescindible

La malla es el elemento central de cualquier reparación herniaria moderna, y en la hernia crural su papel es especialmente importante. El conducto crural no tiene estructuras musculares propias que puedan aproximarse para cerrar el defecto con suficiente resistencia. Una reparación sin malla —suturando simplemente los tejidos adyacentes— tiene tasas de recidiva históricamente muy superiores a las de la reparación con malla.

Me gusta explicarles a los pacientes que la malla funciona como el armazón del hormigón armado: nosotros ponemos el armazón y el cuerpo pone el hormigón. Los fibroblastos del propio organismo van colonizando progresivamente la malla durante las semanas siguientes a la cirugía, creando la fibrosis suficiente para reforzar de forma permanente la zona del conducto crural y los tejidos circundantes.

Las mallas que utilizamos en Hernia Center son de polipropileno de baja densidad, lo que las hace más ligeras, más flexibles y mejor toleradas que las mallas de generaciones anteriores. Al colocarse por vía laparoscópica o robótica en el espacio preperitoneal —detrás del músculo, sin contacto con la piel ni con los nervios superficiales— el paciente no las nota en absoluto una vez que el proceso de integración tisular se ha completado.

El tamaño de la malla es un factor técnico importante. En la hernia crural, el defecto puede parecer pequeño, pero la malla debe ser lo suficientemente grande para cubrir con amplitud el conducto crural y el área inguinal adyacente, evitando que el tejido herniario pueda rodear los bordes de la malla por cualquier zona no cubierta. Una malla pequeña colocada ajustadamente al defecto tiene mayor riesgo de recidiva.

Preguntas frecuentes

¿La hernia crural puede tratarse sin cirugía?

No. La hernia crural no tiene tratamiento conservador definitivo. El braguero o la faja pueden aliviar temporalmente los síntomas, pero no reparan el defecto herniario y tampoco reducen el riesgo de estrangulación. 

Dado el elevado riesgo de complicaciones graves de la hernia crural, la cirugía está indicada en todos los casos, incluso cuando la hernia no produce síntomas intensos.

¿Es urgente operar si acabo de diagnosticarme una hernia crural?

No es una urgencia inmediata si no hay síntomas de incarceración o estrangulación, pero sí debe programarse la cirugía en el menor plazo posible. No recomiendo demoras prolongadas en la hernia crural por su alto riesgo de complicación. La diferencia entre una cirugía electiva programada y una cirugía de urgencia por estrangulación es enorme en términos de riesgo quirúrgico y recuperación.

¿Cuánto tiempo dura la operación de hernia crural?

Por vía laparoscópica, el tiempo habitual para una hernia crural unilateral sin complicaciones previas es de entre 40 y 60 minutos. En hernias bilaterales o casos con cirugías previas que generan adherencias, el tiempo puede extenderse hasta 90 minutos o más.

¿Se puede operar de hernia crural e inguinal en la misma intervención?

Sí, y de hecho es uno de los argumentos más fuertes a favor del abordaje laparoscópico. La misma vía de acceso permite reparar simultáneamente un defecto crural y uno inguinal del mismo lado en la misma intervención. Es más cómodo para el paciente —evita una segunda cirugía— y es técnicamente eficiente porque ambos defectos se cubren con la misma malla preperitoneal.

¿La malla se puede notar después de la operación?

No, si la cirugía se realiza por vía laparoscópica o robótica y la malla se coloca en el espacio preperitoneal. Al estar detrás del músculo, protegida por las capas musculares y el peritoneo que se vuelve a cerrar sobre ella, el paciente no la nota al tacto ni al moverse. La sensación de tener un cuerpo extraño en la zona es una posible molestia de los primeros días que desaparece progresivamente.

¿Cuánto tiempo tardaré en volver al trabajo?

Para trabajos sedentarios, habitualmente entre siete y catorce días. Para trabajos con carga física moderada, alrededor de las cuatro semanas. Para trabajos de alta exigencia física, lo valoramos de forma individualizada en la revisión del primer mes.

¿Puede recidivar la hernia crural después de la operación?

La hernia crural operada por laparoscopia tiene tasas de recidiva bajas, en torno al 1–3% en series quirúrgicas de referencia. La cirugía abierta tiene tasas algo más elevadas. La recidiva es más frecuente cuando la malla utilizada es de tamaño insuficiente o cuando hay factores de riesgo persistentes —obesidad, tos crónica intensa, esfuerzos repetitivos— que no se han modificado tras la cirugía.

¿La hernia crural es más frecuente en mujeres? ¿Por qué?

Sí. La hernia crural es la única hernia de la pared abdominal con predominio femenino. Se estima que entre el 70 y el 80% de los casos se producen en mujeres. La razón anatómica es que la pelvis femenina es más ancha, lo que hace que el conducto crural sea proporcionalmente más grande y deje más espacio para que el tejido abdominal pueda protruir. Los embarazos repetidos, que debilitan la musculatura abdominal y pelviana, son un factor adicional.